Diskus hernija

Diskus hernija

diskus-hernija-banja-luka

Diskus hernija, odnosno prolaps diska je dijagnoza koja se postavlja kada se pomjeri iz svog ležišta međupršljenski disk koji se nalazi između dva kičmena pršljena I dovede do pritiska na živac ili kičmenu moždinu. Pomjeranje diska se može desiti na bilo kojem dijelu kičme ali se najčešće javlja na vratnom dijelu  kičme ili lumbalnog dijela kičme.

Hernija diska nastaje kada mekani unutrašnji dio diska iskoči iz svog ležišta , probije prstenasti dio diska i uđe u kičmeni kanal.

To za posledicu ima pritisak na kičmenu moždinu ili živac koji izlazi iz tog segmenta kičme, a u zavisnosti na kom je nivou došlo do diskus hernije i pritiska na živac dolazi do specifičnih simptoma.

Ispupčeni disk pritišće živac  koji izlazi iz tog segmenta kičme  i dovodi do bola, ukočenosti ili slabosti u ruci ili nozi, trnjenja duž ruke ili noge. Uzroci nastanka discus hernije su različiti , ali je loša postura tj.loše držanje tijela preduslov da se pojavi problem. Promjene koje se dešavaju na disku nastaju usled manjka fizičke aktivnosti ali i pretjerane fizičke aktivnosti, predugog sjedenja , radnog mjesta koje zahtijeva određeni položaj koji tijelu ne odgovara itd. U prvoj fazi dolazi do dehidracije ( gubitka vode ) u  disku koji je inače želatinozan u “gel” stanju.

Kada dođe do dehidracije to je prvi znak početka degenerativnih promjena na zahvaćenom disku. Disk se sastoji od unutrašnjeg jezgra ( nucleusa) i spoljašnjeg dijela tzv.prstena. U drugoj fazi sadržaj iz jezgra diska probija se prsten i dolazi do stanja koje se zove prolaps diska. U ovoj fazi pacijent može osjetiti bol u leđima i prve simptome diskus hernije. U slučaju da dođe do daljeg propadanja diska , a to se najčešće dešava usled nekog naglog pokreta, podizanja teškog terete iz neprikladnog položaja, dolazi do ekstruzije diska , stanja  kada  veći komad diska ulazi u kičmeni kanal i pritišće kičmenu moždinu i živac u većem stepenu .

Simptomi su sada intenzivniji i vrlo često pacijenti su nepokretni u krevetu i završe na intramuskularnim injekcijama ili injekcijama blokadama koje se direktno apliciraju u kičmu. Najteži oblik diskus hernije je kada se komad diska koji je ušao u kičmeni kanal “otkine” i ostane zaglavljen  u kanalu. To se stanje naziva sekvestracija diska i u 90% slučajeva zahtijeva hiruršku operaciju.  

Većini pacijenata koji imaju diskus herniju u liječenju nije potreban nikakav hirurški zahvat, nego svoju diskus herniju liječe adekvatnom fizikalnom terapijom.

Prolaps diska je relativno česta pojava. Smatra se kako je najmanje 50% svih išijalgija nastalo kao posljedica prolapsa diska na donjem nivou kičme najčešće na nivou L5/S1. Nešto rjeđe se javlja diskus hernija na vratnoj kičmi. 

Diskus hernija – simptomi

Pacijent osjeća bol, gubi osjećaj ili osjeća slabost na mjestu gdje se dogodila diskus hernija. Intenzitet boli zavisi od jačine pritiska diska na nerv ili kičmenu moždinu, odnosno stepena oštećenja nervnog korijena koji izlazi iz tog segmenta kičme. Do discus hernije većinom dolazi u donjem dijelu kičme i obično zahvata samo jednu stranu lijevu ili desnu tako da se bol širi duž te noge sa koje je strane pritisnut živac u kanalu kičme.

Diskus hernija koja se javi u donjem dijelu kičme, može uzrokovati bol u donjem dijelu leđa,koji se širi duž zadnjice i noge sve do stopala. Dolazi do slabosti noge koja slabi zbog pritiska na živac i bolova , što za posledicu ima da pacijent može imati teškoće prilikom podizanja prednjeg dijela stopala i nožnih prstiju. Može doći do stanja “pad stopala” kada je nemoguć hod i pacijenti najčešće u toj fazi dolaze u ordinaciju sa podlakatnim štakama jer im je hod nesiguran.

Ako je prolaps diska veliki i smješten u disk vrši pritisak na kičmenu moždinu, može zahvatiti živce koji kontrolišu funkciju crijeva i mokraćne bešike. Dolazi do nekontrolisanog mokrenja i nevoljne stolice.  U tom slučaju je  potrebna hirurška operacija.

U zavisnosti u kojem dijelu kičme je došlo do diskus hernije može se javiti cervikalni bolni sindrom ili lumbalni bolni sindrom.

CERVIKALNI BOLNI SINDROM je stanje  kada  je diskus hernija u vratnom dijelu kičme. Simptomi obično zahvataju samo jednu ruku jer je pritisak na živac prisutan sa jedne strane lijeve ili desne. Pacijent može osjećati bol u jednoj lopatici, pazuhu, između lopatica i ramenima. 

Simptomi se mogu pojavljivati naglo, spontano nestajati ili se javljati  periodično. Simptome bola provocira kašljanje, kihanje, okretanje glave u jednu stranu.  Najčešći znakovi i simptomi cervikalnog bolnog sindroma tj. stanja diskus hernija vratne kičme su:

  • Bol u ruci koja je najintenzivnija u ramenima i rukama. Bol u ramenima i rukama može se pogoršati  prilikom kašljanja i kihanja . 
  • utrnulost ili trnci duž ruke – pacijenti koje imaju diskus herniju cervikalne kičme  često osjećaju obamrlost ili trnce u koži regije koju inerviše živac koji je uklješten
  • Glavobolje i migrene
  • Vrtoglavica,
  • Oštećenje vida,
  • Zujanje u ušima,
  • Grčevi u mišićima,
  • Hiperstezija (pojačana osjetljivost na dodir)
  • Poteškoće s gutanjem.
  • Slabost mišića koje inerviše uklješteni živac. Slabost mišića može uzrokovati spoticanje, osjećaj slabosti prilikom kretanja i smanjenje sposobnosti podizanja ili držanja predmeta. Pokretljivost  u vratu je bolna i smanjena.  


LUMBALNI BOLNI SINDROM ( IŠIJAS ) – Lumbalni bolni sindrom je jedan od najučestalijih zdravstvenih problema današnjice i najčešći uzrok izostanka s posla. Procjenjuje se da 80% populacije tokom života, bar jednom, osjeti bol u području donjeg, lumbalnog dijela kičme, koji se ponovi tokom života  kod najmanje 50% ovih pacijenata.

Problem “bola u leđima” se najčešće javlja u najproduktivnijem periodu čovjekovog života, između tridesete i pedesete godine starosti, podjednako često kod osoba oba pola. Kod većine je praćen smanjenom sposobnošću za rad i zahtijeva fizikalnu terapiju. Najčešće nastaje nakon nekog naglog pokreta ili podizanja tereta. Nakon tog događaja bol se može javiti odmah ili u naredna 24 sata.

Lumbalni bolni sindrom se manifestuje pojavom:

  • Bola u donjem dijelu leđa koji se širi do koljena ili niže do stopala
  • Povišenim tonusom paravertebralnih mišića. To je grupa mišića koja se nalazi duž kičmenog stuba
  • Ograničenom pokretljivošću lumbalne kičme u svim smjerovima jer se pri pokretu javlja bol

Klinička slika nastaje naglo  ili postepeno u toku 24 sata. Bol je lokalizovana u donjem dijelu leđa i širi se kroz glutealnu regiju i prema zadnjoj i bočnoj strani natkoljenice, sve do stopala i prstiju (lumboishialgija).

Tijelo na bol reaguje tako što zauzima zaštitni, najmanje bolan položaj – antalgičan položaj. Bol je promjenjiva u odnosu na vremenske uslove i aktivnost i pojačava se pri napinjanju, kašljanju, kihanju, pri nepravilnom položaju tijela (saginjanje) i pri istezanju ishijadičnog nerva. Često su izražene parastezije ( trnjenje) i ispadi površinskog osjećaja (senzibiliteta) u pojedinim dijelovima kože dermatomima. Dermatomi su regije na koži koje anatomski odgovaraju svakom živcu koji ih inerviše.

U najtežim slučajevima nastaju neurološki ispadi koji se sastoje u potpunom ili djelomičnom gubitku refleksa na donjim ekstremitetima (patelarni refleks, refleks Ahilove tetive), motornoj slabosti mišića nogu (najčešće mišići prednje ili zadnje lože podkoljenice),  hipotrofijom mišića glutealne regije, potkoljenice i stopala.

Uzroci nastanka diskus hernija

Diskus hernija je najčešće rezultat postupnog starenja vezanog uz trošenje i degeneraciju međupršljenskog diska. Kako starimo, spinalni diskovi gube vodu. To diskove čini manje fleksibilnim i skloniji su suženju ili pucanju.Kod većine pacijenata  se tačan uzrok diskus hernije ne može odrediti. Prolaps diska u nekim situacijama može biti uzrokovan , kao što smo ranije naveli, dizanjem teških predmeta (namještaj, tegovi u teretani ). Rijetko traumatski događaji kao što su padovi ili udarci u leđa, mogu uzrokovati stanje diskus hernija.

Nerijetko je profesija vezana za pojavu discus hernija. Prije svega to je sjedeći kancelarijski posao i vozači koji  voze duže od 6h dnevno auta , kamione, osobe koje obavljaju posao u polusagnutom položaju, poljoprivredni poslovi koji zahtijevaju ovaj sagnuti položaj. Zbog sumnje na stanje diskus hernija, doktoru fizijatru se najčešće javljaju pacijenti sa gore navedenim  zanimanjima.

Diskus hernija – dijagnoza

U postavljanju dijagnoze doktoru fizijatru pomažu simptomi na koje se pacijen žali. Prilikom fizikalnog pregleda kičme, fizijatar ispituje osjetljivost određenih područja, usklađivanje pokreta, mišićnu snagu, ali i reflekse.Radi se i test ispružene noge pri kom pacijent podiže nogu, a da pritom ne savija koljeno. Doktor fizijatar može primijetiti u kojem se položaju bol u nozi pojačava. Slabost kontrole pražnjenja crijeva i poteškoće pri mokrenju i u kontroli mokraćne bešike znak su većeg problema s kičmom. Ovakvi simptomi zahtijevaju hitnu medicinsku pomoć i najčešće se moraju hirurški operisati.

Od dijagnostičkih procedura zlatni standard je magnetna rezonanca kičme (MRI) kojom se postavlja dijagnoza i stepen diskus hernije.

Terapija diskus hernije

Kod stanja diskus hernija primjenjuju se različiti tipovi fizikalne terapije. Koju vrstu terapije ćemo primijeniti zavisi od zdravstvenog stanja, kliničke slike i prethodnog načina liječenja. U našoj ordinaciji smo svo naše znanje usmjerili na terapiju diskus hernije, cervikalnog bolnog sindroma, lumbalnog bolnog sundroma svjesni koliko je bol opterećujuća za svakog pacijenta. Ponosni smo što radimo najsavremeniji koncept liječenja sa najsavremenijim uređajima koji se koriste na svjetskim klinikama. Od fizikalnih procedura koristimo:

Dekompresijska terapija kičme

Fizikalna elektroterapija (elektroterapijaultrazvuklaser, tens, magneto-terapija, TECAR)

Kineziterapija – vježbe po DNS metodi kojima želimo aktivirati posturalne mišiće

Nakon sprovedene fizikalne terapije i poboljšanja stanja jako je bitno nastaviti sa vježbama „ DO KRAJA ŽIVOTA“, jer samo tako ćete spriječiti ponovnu epizodu lumbalnog ili cervikalnog bolnog sindroma.

Šta je važno za prevenciju lumbalnog bolnog sindrom?

  • zauzimanje zaštitnih položaja pri određenim poslovima kao i pri obavljanju svakodnevnih aktivnosti – ergoterapijska prilagođavanja
  • jačanje mišića koji održavaju zdravu posturu tijela– važno je postići ravnotežu između snage grupe mišića  fleksora i ekstenzora trupa, a to znači između mišića prednjeg trbušnog zida i mišića leđa, te ravnotežu između fleksora i ekstenzora kuka.

 Šta je zabranjeno osobama s lumbalnim bolnim sindromom?

  • Savijanje tijela prema naprijed s ispruženim nogama
  • savijanje tijela prema naprijed uz okretanje kičme
  • podizanje predmeta s poda u polupognutom položaju
  • dugo stajanje u jednom položaju
  • nošenje cipela s visokom potpeticom pri stajanju ili hodanju duži period
  • dugo sjedenje  ( na svakih 1h treba ustati , protegnuti se i prošetati 5 minuta)
  • svako naglo okretanje prilikom koje dolazi do rotacije pršljenova
  • pranje zuba iznad umivaonika i pranje iznad kade u polupognutom položaju
  • oblačenje čarapa i cipela u položaju tijela pognutom naprijed.

Šta je potrebno osobama s lumbalnim bolnim sindromom kada se bolovi smire i stanje stabilizuje ?

  • svakodnevno vježbati najmanje 20 minuta
  • održavati optimalnu tjelesnu težinu
  • hodati umjereno dugim koracima
  • spavati i ležati na umjereno tvrdom ležaju u najudobnijem položaju
  • automobilom se voziti što kraće ili praviti češće pauze pri dužoj vožnji po mogućnosti višlje auto sa automatskim mijenjanjem brzine
  • da svi pokreti budu polagani

 

Zaštitni položaji i svakodnevne aktivnosti koje preporučujemo pacijentima koji imaju diskus herniju

Prisvajanje tačnih informacija o nastanku bolesti i pravila za liječenje i terapiju discus hernije, a naročito ponašanje u kući i na radnom mjestu, značajno smanjuje pojavu ponovnih bolova i nastajanje hroničnog cervikalnog ili lumbalnog bola. Naročito je značajna edukacija o pravilnim zaštitnim položajima i pokretima kroz koje tijelo čuvamo i štitimo od ponovne pojave bola. Na taj način preventivno djelujemo da do bola u leđima ne dođe ponovo. Zaštitni položaji i pokreti bi trebalo da budu automatizovani dio svakodnevnog života.

Aktivnosti iz stojećeg položaja -pri aktivnostima koje se obavljaju iz stojećeg položaja, radna površina treba da bude u visini struka, dok podloga na kojoj se stoji mora biti dovoljno velika. Ukoliko je radni stol nizak, i visina radne površine se ne može podesiti, potrebno je prilikom sjedenja jednu nogu pomaknuti prema naprijed, a drugu držati pozadi. Na taj način naizmjenično se  optereti jedna pa druga noga ili prilikom stajanja jednu nogu odmarati na niskoj stolici ili prečki dignutoj od poda 10-15 cm.

Aktivnosti iz sjedećeg položaja -sjedeći položaj je možda najudobniji, ali je kičma najviše opterećena kod dužeg sjedenja. Potrebno je sjediti uspravnih leđa, nogu rastavljenih za širinu kukova, stopala moraju čvrsto stajati na podlozi s koljenima savijenim pod pravim uglom, koja ne smiju dodirivati ivicu stolice, a karlica treba biti u sredini s poduprtim lumbalnim područjem (jastuk ili urolan manji peškir). Visina stolice mora biti podešena prema visini tijela. Sjedalni dio ne smije biti prenisko, a podlaktice moraju udobno ležati na stolu. Visina radnog stola mora doći do lakata. Kako se kičma pri određenim aktivnostima u sjedećem položaju ne bi suviše rotirala, preporuka je koristiti stolicu koja se može okretati, gdje pritiskom stopala o podlogu, stolicu i cijelo tijelo zakrećemo u određenim smjerovima, a kičma pri tom ostaje ravna. Kod poslova koji zahtijevaju dugotrajno sjedenje, poželjno je svaka 1-2 sata promijeniti položaj (ustati ili se prošetati).

Podizanje i spuštanje predmeta -predmeti se podižu i spuštaju na isti način. Potrebno je da koljena i kukovi budu savijeni do pravog ugla, a leđa ravna. Teret treba biti što bliže tijelu, središnjem dijelu trupa. Težinu nošenog tereta uvijek prebaciti na mišiće nogu. Prilikom dizanja i prenošenja tereta paziti da se teret prvo podigne, pa tek onda zakrene gornji dio tijela, a ne da se to čini istovremeno. Važna napomena: Kratkotrajno saginjanje sa ili bez podizanja tereta mora pratiti zadržavanje disanja dok se radnja ne obavi (ne smije se disati, pričati i sl.).

Nošenje tereta -pri nošenju tereta kičmeni stub ne smije biti nagnut na jednu stranu. Teži predmeti se nose naslonjeni na tijelo, ali bez naginjanja unazad ili naizmjenično, najprije na jednom, a zatim na drugom ramenu. Po mogućnosti, teret treba rasporediti na obe ruke.

Položaj za ležanje i spavanje -preporučuje se ležanje i spavanje na boku sa savijenim koljenima, između kojih se postavi maleni jastuk ili spavanje na leđima s jastukom ispod savijenih koljena. Napetost i bol će se pojaviti, posebno ako se spava na stomaku. Ipak, najbolje je isprobati sve položaje i koristiti onaj koji najviše odgovara.

Ustajanje iz kreveta -pri ustajanju potrebno je napeti mišiće stomaka i leđa. Koljena saviti do visine kukova i okrenuti se na bok na stranu na koju se ustaje. Odupirući se rukama od krevet, podizati trup u uspravan položaj uz istovremeno spuštanje nogu preko ivice kreveta. Obrnutim postupkom se vraća u krevet.

Oblačenje i obuvanje -pri oblačenju voditi računa da se trup ne savija ka naprijed, već to uraditi u stojećem položaju, leđima oslonjenim na zid. Stajati na jednoj nozi, a drugu podići i saviti u koljenu kako bi se obukla odjeća za donji dio tijela. Odjeća mora biti udobna i komotna. Preuske hlače ili suknje ograničavaju pokretljivost u kukovima i ometaju pravilan ritam hoda, a smetaju i pri sjedenju. Za obuvanje važi isti princip kao i za oblačenje, vodeći računa da su leđa ravna. Obuća bi trebala biti mekana, elastična i dovoljno široka s gumenim đonom. Suviše visoke potpetice se ne preporučuju, jer dovode do nepravilnog opterećenja kičme. U slučaju da imate ravna stopala obavezno je nošenje ortopedskih uložaka u obući.

Vožnja automobila -sjedište automobila ne smije biti previše mekano. Leđni naslon treba prilagoditi fiziološkoj zakrivljenosti kičmenog stuba, što se jednostavno postiže uz pomoć podesivog jastučeta za lumbalnu regiju. Nagib leđnog naslona mora biti tako postavljen da omogućava udobno sjedenje i oslanjanje leđa, bez naprezanja. Ugao između sjedišta i leđnog naslona treba da bude između 100 i 110º.

Aktivnosti oko male djece -pranje i previjanje djeteta treba obavljati na površini malo nižoj od visine laktova ili kleknuti na pod i previti dijete na niskom krevetu.  Kod podizanja djeteta držati se uvijek osnovnih pravila dizanja: čučnuti uz dijete i pri ustajanju se koristiti mišićima nogu. Kičma mora biti ravna. Izabrati krevetić kojem se stranica može spustiti što omogućava podizanje i spuštanje djeteta bez saginjanja u polupognuti položaj.  Potrebno je dijete nositi u posebnoj nosilici na leđima, budući da nosilice koje se nose sprijeda opterećuju kičmeni stub.

Aktivnosti po kući – kuhinjska radna površina bi trebala biti 5-7 cm niža od visine laktova, potrebno joj se što više približiti i osloniti kukove o površinu. Sudoper mora biti u visini laktova da bi se izbjeglo savijanje kičme pri pranju suđa. Prilikom stajanja uz sudoper ili radnu površinu, jednu nogu osloniti na nižu stolicu ili prečku. Kada je u pitanju peglanje, daska za peglanje bi trebala biti dovoljno niska da se ne savijaju laktovi pod uglom većim od 90º, a opet dovoljno visoka da se ne mora saginjati. Čišćenje – upotrebljavati pribor za čišćenje s dugim ručkama kao i čistiti klečeći. Važno je da kičmeni stub stoji ravno, bez savijanja u struku.

Sportske aktivnosti -preporučene sportske aktivnosti za prevenciju bola u lumbalnoj regiji su: plivanje, hodanje, vožnja biciklom, pilates, joga . Ne preporučuje se dizanje tegova, trčanje,  košarka, odbojka i jahanje. U visokorizične sportove spadaju golf, tenis, kriket i bejzbol budući da dovode do istovremenog rotiranja i napinjanja leđa.

Tjelesna težina i gojaznost -gojaznost nije samo posljedica konzumiranja prekomjerne hrane, nego i nedovoljne fizičke aktivnosti. Svaki prekomjerni kilogram na trbuhu sedam puta više opterećuje lumbalni dio kičme, zbog toga je važno primjenjivati što više kretanja i tjelesnih aktivnosti, budući da aktivnost muskulature povećava potrošnju energije više nego bilo što drugo.

Ergonomska savjetovanja -obzirom da mnogi faktori na radnom mjestu doprinose nastanku lumbalnog bolnog sindroma, potrebno je provesti odgovarajuće ergonomske mjere kojima se usklađuju radni zahtjevi sa fizičkom sposobnošću osobe. To uključuje dizajn namještaja i alata, te način na koji osobe izvode svoje radne zadatke na radnom mjestu.

 Kada se preporučuje hirurška operacija discus hernije?

Vrlo mali broj osoba s dijagnozom discus hernija mora operisati diskus herniju. Neurohirurg može preporučiti operaciju kada uobičajena fizikalna terapija nije uspjela ublažiti simptome ni nakon šest nedelja, a pogotovo ako bolesnik osjeća utrnulost ili slabost, teškoće prilikom stajanja ili šetnje i ako je i dalje prisutna slaba kontrola mokraćne bešike.

U mnogim slučajevima neurohirurg može ukloniti samo izbočeni dio diska. Rijetko treba ukloniti cijeli prolabirani disk. Danas postoje minimalno invazivne operacije kičme koje se rade laserski u lokalnoj anesteziji i koje smanjuju period postoperacijske rehabilitacije. Ukupno trajanje rehabilitacije je između dva do tri mjeseca. Dvije nedelje nakon minimalno invazivne operacije diskus hernije se započinje s vježbama za stabilizaciju trupa, dok se dalji proces rehabilitacije primjenjuje individualno shodno kliničkom stanju pacijenta.

Često pacijent postavlja pitanje: „ Da li mogu da mi se oduzmu noge da ostanem nepokretan nakon operacije?“ . Današnji savremeni pristup minimalno invazivnim operacijama smanjuje mogućnost komplikacije i ubrzava period oporavka. Vrlo često u ordinaciji imamo pacijente koji su zbog bojazni od operacije izgubili puno vremena i zakasnili da se operišu. Naš savjet je da uvijek uzmete više ljekarskih mišljenja ako je preporučena operacija.

Naša Zdravstvena ustanova ARNI plus sarađuje sa Aksis specijalnom bolnicom iz Zagreba koja je jedna od najuspiješnijih u Evropi sa svjetski priznatim neurohirurzima koji rade minimalno invazivne operacije kičme.